Что собой представляет городская пульмонологическая служба? Об этом мы беседуем с главным пульмонологом С-Петербурга, директором НИИ пульмонологии, доктором медицинских наук Ольгой Николаевной Титовой.
- Ольга Николаевна! Начнем с простого вопроса. Хватает ли в городе пульмонологов? Ведь некоторые горожане о таких врачах даже не слышали...
- Дефицита пульмонологов в городе нет.
К врачу-пульмонологу, можно записаться по направлению от участкового терапевта.
Большинство пульмонологов имеют высшую квалификационную категорию. Как правило, это врачи с широким профессиональным кругозором.
- А каковы традиции петербургской пульмонологии?
- Наша петербургская пульмонологическая школа хорошо известна в России. Для меня она, прежде всего, ассоциируется с именами выдающегося хирурга, врача, ученого и патриота, академика РАМН Ф.Г. Углова, ставшего первым директором Всесоюзного научно-исследовательского института пульмонологии. Члена-корреспондента РАМН Н.В. Путова, заложившего основы дифференцированного лечения таких заболеваний, как бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, интерстициальные заболевания...
Разработанная им классификация заболеваний и патологических состояний легких практически не изменилась до сих пор. Ныне здравствуют, учат врачей и студентов в медицинских ВУЗах Санкт-Петербурга заслуженный деятель науки РФ, профессор Г.Б. Федосеев, главный аллерголог –иммунолог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. Его классификацию бронхиальной астмы, самую простую и удобную, широко используют врачи практического здравоохранения. Профессор М.М. Илькович, под руководством которого продолжалось исследование диссеминированных процессов в бронхолегочной системе. Пульмонологическую службу города невозможно представить без профессора главного научного сотрудника НИИ пульмонологии А. Н. Кокосова, который в течение 11 лет, являясь главным пульмонологом Ленинграда, организовал первую в стране пульмонологическую бригаду скорой медицинской помощи, пульмонологические кабинеты, городские дифференциально-диагностические комиссии для диагностики сложных форм легочной патологии. Профессора Т. Е. Гембицкой, стоявшей у истоков организации службы помощи детям и взрослым, больным муковисцидозом.
Педиатрам хорошо знакомо имя профессора, детского пульмонолога А.В. Богдановой, заложившей основы представления о бронхолегочной дисплазии у детей, которая продолжает трудится и сегодня, создавая программы ранней диагностики бронхолегочной патологии у детей.
- В настоящее время вы являетесь одним из лидеров петербургской пульмонологической школы, возглавляете НИИ пульмонологии. Что представляет этот институт сегодня?
- Научный потенциал НИИ пульмонологии сегодня находится на высоком уровне. Активно проводятся фундаментальные исследования, к которым, прежде всего, относится поиск путей стимулирования процессов самовосстановления (регенерации) легочной ткани. Примерами успешного применения принципов регенерации тканей могут служить достижения в лечении сердечно-сосудистых, глазных, нервных и ряда других заболеваний, чего нельзя сказать о болезнях органов дыхания. С точки зрения перспектив технологий регенеративной медицины в пульмонологии наибольший интерес представляют заболевания, в отношении которых отсутствуют эффективные способы лечения. Это, прежде всего, хроническая обструктивная болезнь легких и легочный фиброз.
Легкие являются сложным органом, состоящим более чем из 40 различных типов клеток, связанных сложнейшими механизмами взаимовлияния, что существенно затрудняет процессы регенерации в них. Решением этих проблем заняты многие ученые мирового респираторного сообщества. Проводятся исследования с эмбриональными стволовыми клетками, но возможность дифференцировки их в клетки дыхательных структур пока не изучена. Применение донорских стволовых клеток взрослого организма ограничено низкой эффективностью их приживления. Помещенные вне зоны своей естественной локализации они нередко перестают выполнять свою регенеративную функцию, кроме того, нет достаточных знаний об их влиянии на окружающие структуры.
В настоящее время исследования ученых НИИ пульмонологии направлены на поиск в легочной ткани клеток-предшественников, «пробуждение» которых позволило бы восстановить поврежденные болезнью участки легких, а также эффективных способов активирующего воздействия на эти клетки. Результаты решения этой проблемы и внедрения принципов регенеративной терапии в практику лечения пациентов с тяжелой прогрессирующей легочной патологией будут способствовать снижению показателей инвалидизации и смертности, улучшению качества их жизни и уменьшению экономического бремени, связанного с лечением этой категории больных.
- Скажите, а что сегодня в приоритете в городе и в России?
- Приоритетной медицинской национальной проблемой в РФ является такое заболевание, как муковисцидоз. Сотрудники НИИ пульмонологии занимаются совершенствованием лечебно-реабилитационных режимов для таких больных, что существенно увеличивает продолжительность их жизни. Проводятся исследования по уточнению региональных особенностей спектра мутаций гена муковисцидоза для создания автоматизированных систем диагностики, охватывающих почти 100% возможных генотипов больных в конкретном регионе.
Кроме этого, в НИИ пульмонологии разрабатываются научно-организационные аспекты оказания помощи больным с хронической дыхательной недостаточностью (ХДН), у которых из-за дефицита кислорода в крови (гипоксемия) имеет место постоянная выраженная одышка. ХДН относится к тяжёлым осложнениям ряда заболеваний дыхательной системы, в т.ч. хронической обструктивной болезни лёгких, интерстициальных заболеваний лёгких, муковисцидоза и др. ХДН одна из ведущих причин смерти при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), летальность от которой занимает 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции. По данным крупных проспективных исследований, в которых проводилось длительное наблюдение за этой категорией пациентов, именно ХДН опережала все другие причины смерти больных тяжелой ХОБЛ. Кроме того, прогрессирование ХДН снижает качество жизни пациентов и приводит к высокому уровню нетрудоспособности, больные вынуждены постоянно прибегать к посторонней помощи.
Наиболее обоснованным методом лечения ХДН является проведение длительной кислородотерапии (ДКТ) на дому. ДКТ - единственный метод терапии, способный увеличить продолжительность жизни больных с развившейся ХДН. Применение ДКТ у больных с выраженной гипоксемией сопровождается повышением переносимости физических нагрузок, улучшением качества жизни. По оценке НИИ пульмонологии, не менее 1000 пациентов в Санкт-Петербурге нуждаются в назначении ДКТ. До последнего времени оказание им помощи сдерживалось как высокой стоимостью необходимого оборудования, так и отсутствием в Российской Федерации, в отличие от других стран, медицинской службы, которая бы одновременно занималась обследованием больных, уточнением показаний к назначению ДКТ, подбором режимов кислородотерапии и техническим обслуживанием кислородной аппаратуры, коррекцией медикаментозного лечения.
- И как продвигается решение этой сложной задачи?
- Ситуация кардинально изменилась, когда в ноябре 2013 г. при участии НИИ пульмонологии на базе Введенской городской клинической больницы был открыт Городской пульмонологический центр (ГПЦ). Сотрудники института были одними из инициаторов создания ГПЦ. В ходе проведённых исследований они подтвердили эффективность ДКТ и доказали, что её широкое внедрение в Санкт-Петербурге не вызовет увеличения общих медицинских затрат, прежде всего, за счёт уменьшения числа госпитализаций. На основании таких выводов правительство Санкт-Петербурга согласилось выделить необходимые средства. И нуждающиеся в кислородных аппаратах больные получат их безвозмездно за счёт городского бюджета. Обозначены конкретные сроки обеспечения кислородной аппаратурой всех больных тяжёлыми заболеваниями органов дыхания.
На базе ГПЦ сотрудниками НИИ пульмонологии проводятся научные исследования, уточняющие причины развития ХДН и обосновывающие эффективные виды помощи таким пациентам. Организационная структура центра может стать образцом для создания подобных учреждений в других регионах нашей страны.
- Ольга Николаевна! Скажите, где чаще всего скрываются корни болезней органов дыхания?
- Часто корни проблем с органами дыхания надо искать в детстве, в этот период болезни бронхолегочной системы занимают одно из первых мест в структуре общей заболеваемости. Благодаря прогрессу диагностических возможностей и появлению новых знаний ряд заболеваний легких сейчас выявляются уже в период новорожденности, что способствует своевременному назначению комплексного лечения, проведению необходимых реабилитационных мероприятий, определению этапов динамического наблюдения. Возможность преемственности педиатрической и взрослой пульмонологической служб как нельзя лучше представлены в НИИ пульмонологии, благодаря чему становятся понятны многие причины прогрессирования заболеваний легких у взрослых.
Кроме того, в институте пульмонологии разработана лечебно-диагностическая и организационная система, позволяющая снизить риск развития различных заболеваний органов дыхания у детей уже на этапе внутриутробного развития. Это стало возможным благодаря преемственному наблюдению и лечению женщин детородного возраста, страдающих бронхиальной астмой и другими аллергическими заболеваниями, а также своевременному вмешательству на этапе беременности. Такую помощь ежегодно получают более полутора тысяч беременных Санкт-Петербурга.
- Наши читатели интересуются, как обстоит дело с раком легкого?
- Занимаясь болезнями органов дыхания, нельзя обойти проблему рака легкого, являющегося одним из самых распространенных онкологических заболеваний. Ежегодно в России выявляется более 60 000, а в Санкт-Петербурге – более 2000 новых случаев заболеваний раком легкого. Негативной особенностью является поздняя диагностика, большое число неоперабельных форм заболевания и высокий процент (не менее 50%) рецидивов после хирургического вмешательства. Лечение рака легкого представляет
значительные трудности, пятилетняя выживаемость пациентов не превышает 14%. В институте пульмонологии разрабатываются методы ранней диагностики рака легкого в группах риска (скрининг) с использованием новых высокотехнологичных методов обследования, так как это единственный способ, который на сегодняшний день может существенно улучшить результаты лечения.
- Да, у петербургской школы прекрасное прошлое, достойное настоящее. А каково, на ваш взгляд, ее будущее?
- Несмотря на достигнутое, нам еще многое предстоит сделать для совершенствования работы пульмонологической службы города. Сейчас уже никто не хочет мириться с очередями к специалисту-пульмонологу в поликлинике, некачественно выполненным обследованием, несвоевременно поставленным диагнозом...Например, согласно проведенному в НИИ пульмонологии исследованию, распространенность такого тяжелого заболевания, как хроническая обструктивная болезнь легких, почти в 5 раз выше, чем по данным официальной статистики. Нередко заболевание диагностируют уже на стадии формирования необратимых изменений. Это можно отнести и к интерстициальным заболеваниям легких. И в наши дни, несмотря на появление новых эффективных лекарственных препаратов, доля больных с бронхиальной астмой тяжелого течения достигает более 40%. И причина плохого контроля подчас зависит от неумения пациента правильно использовать средства доставки лекарственных препаратов, несоблюдения режима их приема и дозирования. Что по сути является недоработкой медицинского персонала. Именно такие пациенты имеют больший риск пополнить группу больных с хронической респираторной патологией, у которых заболевание приобретает инвалидизирующий характер течения.
- Как же можно преодолеть эти трудности?
- Одним из возможных путей преодоления этих трудностей может стать маршрутизация больных пульмонологического профиля. То есть, то, что уже применено и дало свои положительные результаты для пациентов с заболеваниями сердца и сосудов. В нашем городе сделаны первые шаги в этом направлении. Создан Городской пульмонологический центр при «Введенской городской клинической больнице» для пациентов с тяжелым и/или неконтролируемым течением бронхолегочных заболеваний. Одним из наиболее серьёзных и прогностически неблагоприятных осложнений таких заболеваний является хроническая дыхательная недостаточность, когда система дыхания не в состоянии поддержать нормальный газовый состав артериальной крови. Организм не может обеспечить свою жизнедеятельность необходимым количеством кислорода, нарушается процесс энергетического питания.
Как правило, у таких больных изменены все легочные структуры, развиваются фиброзные процессы. В результате человек теряет трудоспособность, он не может сам себя обслуживать. Наряду с правильно назначенным лекарственным лечением, ему становится жизненно необходима длительная кислородотерапия. Это процесс сложный, но в ряде европейских стран уже длительное время действуют специальные службы по лечению больных с тяжелой дыхательной недостаточностью. Во Франции кислородотерапию на дому получают более 100 тысяч человек. Больших успехов достигли в Польше, там 49 регионов охвачены этой службой. У нас в стране помощь таким больным носит единичный характер.
Это первый подобный центр в России, и, безусловно, его можно рассматривать как пилотный проект. А поддержку правительства Петербурга, комитета по здравоохранению мы уже получили: именно руководство города поставило задачу оказывать помощь таким больным бесплатно и на современном уровне.
- Этот способ лечения затратный?
- Он недешевый, но исследования показали, что длительная кислородотерапия и респираторная помощь больным с хронической дыхательной недостаточностью, не смотря на свою затратность, экономически эффективны. Обуславливается это тем, что в два раза сокращается частота госпитализации таких больных. А ведь львиная доля затрат на лечение приходится на содержание пациентов в стационарах. Так что фактически мы внедряем ресурсосберегающие технологии.
Для пациентов лечение кислородотерапией должно быть бесплатным. Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга, правительством города подготовлен соответствующий пакет документов для внесения кислородообеспечивающих аппаратов в список необходимых средств реабилитации. Если решение будет принято, появится шанс, что проблемы больных с тяжелой дыхательной недостаточностью будут решаться в Петербурге на уровне ведущих стран мира.
А сегодня 5-летняя выживаемость этой группы пациентов составляет всего лишь 20 процентов. Внедрение кислородотерапии на должном уровне увеличивает эту цифру, как минимум, в три раза.
- Это борьба за продление жизни?
- Мы вступили в борьбу не только за продление жизни, но и за ее качество. При получении кислородотерапии на дому, несмотря на инвалидность, наши пациенты становятся полноценными членами общества.
- Ольга Николаевна! Всегда говорилось, что в Петербурге сырой и холодный климат. И легкие его не любят. Так и есть?
- Так и есть и не только для самого Петербурга, но и для всего Северо-Запада. В этом федеральном округе болезни органов дыхания лидируют среди других. Им можно отдать второе место после сердечнососудистых болезней. А если взять впервые выявленные болезни, то тогда и вообще первое место.
- Ладно, сырой климат, а какие факторы еще неблаговидно влияют на наши легкие и бронхи?
- Есть еще и другие факторы. Возьмем и неблоприятную экологическую обстановку большого мегаполиса. А посмотрите, в какой скученности мы ездим в городском транспорте?! И она становится все больше: ведь не по дням , а по часам растет население города. Увеличивается и число стрессов в нашей жизни. А также губят наши органы дыхания вредные привычки –курение.
- Ну. а наше наплевательское отношение к собственному здоровью. Его же тоже со счетов не скинешь?
- Абсолютно верно! Если у человека болит сердце, он догадается снять кардиограму. И уж точно побежит к стоматологу хоть ночью, если у него заболит зуб. Но немногие люди догадаются при подозрении на легочные заболевания пойти сделать спирографию (это исследование функции дыхания с помощью специального прибора).
Надо беречь себя и от вирусных инфекций. Хочется подчеркнуть, что именно вирусная инфекция часто становится причиной развития или обострения пневмонии, хронической обструктивной болезни легких, а также бронхиальной астмы, хронического бронхита и других.
- А часто ли петербуржцы болеют этими инфекциями?
- Часто. Вот, смотрите, нынешней зимой эпидемии гриппа в городе не было. Тем не менее, в Петербурге более миллиона человек (почти пятая часть горожан!) заболела болезнями органов дыхания.
- Ольга Николаевна, а какие способы профилактики тяжелых заболеваний дыхательной системы существуют сегодня?
- Начнем с отказу от курения. В Санкт-Петербурге 80% смертей обуславливают хронические неинфекционные заболевания, имеющие общую структуру факторов риска. И в этой общей структуре лидирует табак, на его долю приходится 17,1%. Такое лидерство приводит к резкому росту риска развития у курильщиков многих заболеваний, например, рака легкого в 15 раз, хронической обструктивной болезни легких – в 13 раз, сердечно-сосудистой патологии – в 2-5 раз. С другой стороны ученые доказали, что отказ от вредной привычки приводит к снижению риска преждевременной смерти примерно на 49% независимо от того, в каком возрасте это событие произошло.
- С чем же связано такое воздействие табачного дыма?
- Табачный дым содержит около 7 тысяч вредных компонентов, более 50 из них являются канцерогенами. В первую очередь от него страдают органы дыхания курильщика. Существует даже такой термин «хронический бронхит курильщика». Никотин вызывает повреждение эндотелиальных клеток крупных и мелких сосудов. Входящие в состав табачного дыма кадмий и формальдегид, обладают выраженными токсическими свойствами и вызывают повреждение многих клеточных структур дыхательных путей (хроническая интоксикация кадмием приводит к целому ряду патологических процессов, известных как кадмиоз). Бензопирены, нитрозамины, и хлорид винила относятся к числу канцерогенов.
Курение – серьезная медико-социальная проблема и одна из главных предотвратимых причин смертности и инвалидности во всем мире. В России распространенность регулярного курения по данным глобального опроса взрослого населения о потреблении табака достигла 39,4%: 60,7% среди мужчин и 21,7% среди женщин. Таким образом, Россия занимает одно из первых мест по потреблению табака в мире.
- И к чему же может привести курение?
- Исследования показали, что продолжительность жизни курящих на 6-12 лет меньше, чем у некурящих. Половина курильщиков теряют 20 лет здоровой жизни, прежде чем умрут от связанных с табаком болезней. Табак убивает около 500 тысяч человек в год в в странах Евросоюза, 443 тысячи - в США и 400 тысяч - в России.
У нас в городе сейчас курят больше половины мужчин – свыше 60% и каждая третья женщина. Курят и будущие мамы, каждая четвертая беременная женщина является курильщицей. А это страшно!
- И как же бороться с эти страшным злом?
- Важным событием для россиян стало принятие в прошлом году Федерального закона 15-фз «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака». Закон масштабный, для его успешной реализации требуются дополнительные подзаконные и нормативно-правовые акты, поэтому вводится он поэтапно. Часть его статей, направленных на ограничение табакокурения и реализации табачных изделий вступила в силу только что, с 1 июня 2014 года. Закон гарантирует право каждого человека на окружающую среду, свободную от табачного дыма, а 17 статья закона – право на медицинскую помощь при отказе от табакокурения. Для пациентов с болезнями органов дыхания это особенно важно в связи с высокой распространенностью среди них вредной привычки и жизненной необходимостью отказа от нее. Например, число курящих среди больных хроническим обструктивным заболеванием легких достигает 85%. По данным наших исследований, многие из пациентов имеют высокую степень никотиновой зависимости и неоднократные попытки бросить курить оказывались безуспешными из-за боязни обострения основного заболевания. А также выраженного синдрома отмены.
Кроме того, существующие лекарственные препараты недешевы. Поэтому мы с нетерпением ждем принятия единых общероссийских стандартов помощи в отказе от табакокурения и включения этого вида медицинской помощи в систему обязательного медицинского страхования.
- Ну, а что же делать сейчас?
- Думаю, руки складывать не стоит! Достаточно вспомнить, что самое простое и доступное из всего арсенала средств помощи при отказе от табакокурения - квалифицированное консультирование врача приводит к отказу от вредной привычки в 2-5% случаев. Много это или мало? Эти на первый взгляд незначительные цифры означают, что тысячи людей откажутся от курения. Например, в масштабах Санкт-Петербурга это составляет около 22 тыс. из числа обратившихся к участковому терапевту за медицинской помощью с респираторными жалобами. Проделанная за год работа, в которой приняли участие медицинские работники поликлиник, Центров здоровья, кабинетов и отделений медицинской профилактики, наркологических кабинетов, дала свои результаты. Впервые зарегистрировано отсутствие роста онкологических заболеваний, на 13% снизилась смертность от сердечнососудистых заболеваний. Но самое главное, меняется отношение горожан к вредной привычке. По данным недавно проведенного социологического опроса, 70% петербуржцев, в том числе курящие, поддерживают антитабачный закон.
- Нам есть чему поучиться у зарубежных медиков в вопросах отказа от курения?
- Во многих зарубежных странах доказали полезность и эффективность своего существования центры помощи при отказе от табакокурения. Они оказывают поддержку и амбулаторным, и стационарным пациентам. Комплексный подход, практикуемый в таких учреждениях, включает в себя поведенческие методы и фармакотерапию никотиновой зависимости. Позволяют избавиться от никотиновой зависимости, как амбулаторным пациентам, так и больным, находящимся на стационарном лечении. Как правило, центры функционируют на базе профильных больниц. Подобная кооперация позволила бы предупредить и лечить обострение хронических болезней органов дыхания, течение которых может ухудшиться в период отказа от курения. Думаю, необходимость создания такого центра в Санкт-Петербурге при больнице с самым крупным пульмонологическим коечным фондом и амбулаторной службой давно назрела.
- Понятно, что вопросы профилактики заболеваний всегда были и остаются самыми важными и для врача и для пациента. Наступила теплая пора. По улицам вовсю летают облака пыли. Они опасны для наших легких и бронхов?
- Да. В особенности уличная пыль, опасна для людей, больных бронхиальной астмой. Аллергикам надо не забывать о календаре цветения растений и обязательно посоветоваться с врачом о методах профилактики аллергических заболеваний.
Соединения, из которых состоит пыль, могут проявлять свойства как аллергенов, так и веществ, раздражающих слизистую бронхов. Поэтому в сильный ветер лучше по возможности не выходить на улицу, тем более с малышом в коляске. А если это все же необходимо, не стесняйтесь надеть медицинскую маску.
Возвратившись домой, прополощите рот и нос кипяченой водой. Во время ветреной погоды не открывайте окна. Чаще делайте дома влажную уборку, стирайте одежду и постельное белье. Ковры, лучше на время убрать.
Кстати, жаркая погода может нести с собой ОРВИ и обострение хронических болезней органов дыхания. Температура воздуха в этом году в мае в Санкт-Петербурге оказалась необычно сухой, с резкими колебаниями температуры. В отдельные дни столбик термометра поднимался до +30-31 градуса.
Особенно трудно приходится тем, кто вынужден оставаться в душных офисных помещениях. И тогда на помощь приходит кондиционер. Но, оказалось, что именное те, кто чаще им пользуется, больше всех подвержен простудным заболеваниям. Спасаясь от жары и духоты, мы не замечаем, как «вгоняем себя в экстремальные условия». Резкий перепад температур, особенно после пережитой долгой зимы, является для организма стрессовым фактором, который ослабляет иммунную систему человека и делает его беззащитным перед болезнетворными бактериями и вирусами. Берегите себя. Не пейте холодного!
Не добавляют здоровья и сквозняки в продуваемых помещениях. Всех проблем можно избежать, следуя простым правилам использования кондиционера. Не должно быть сильной смены температуры. Следите, чтобы температура в помещении отличалась от уличной не более чем на 5-7 градусов. Это наиболее оптимальный переход. При включенном кондиционере окна и двери должны быть закрыты, чтобы не создавать дополнительных сквозняков. Следите за тем, чтобы кондиционер регулярно чистили, причем делать это должен специалист, иначе прибор становится сам рассадником инфекции. Лучше использовать кондиционер с климат-контролем, позволяющим регулировать влажность в помещении, потому что пересушенный воздух может стать причиной ухудшения состояния у больных бронхиальной астмой.
Желаю вам здоровья!
Татьяна Зазорина